Рубрика МКБ-10: J96.9

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J95-J99 Другие болезни органов дыхания / J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

Определение и общие сведения[править]

Дыхательная недостаточность (ДН) — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Более практично следующее определение: ДН — патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.

Классификация

Существует несколько типов классификаций ДН:

• по патогенезу;

• по скорости развития;

• по степени тяжести;

• по анатомическому принципу.

а) Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную, или ДН 1-го типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную», или ДН 2-го типа.

б) Классификация дыхательной недостаточности по скорости развития

По скорости развития различают острую и хроническую ДН.

в) Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (различают 3 степени).

Этиология и патогенез[править]

Условно среди причин ДН принято выделять поражение центральной нервной системы (ЦНС) и дыхательного центра; нейромышечные заболевания, болезни грудной клетки, болезни дыхательных путей и альвеол.

Клинические проявления[править]

Клинические проявления ДН зависят от этиологии и типа ДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ДН являются диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.

Один из наиболее универсальных симптомов ДН — диспноэ или одышка, т.е. некомфортное либо неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ДН чаще всего определяется больным как «ощущения дыхательного усилия» и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляции между ΡaO2 и ΡaCO2 и диспноэ довольно слабые, поэтому классификации ДН не могут быть основаны на градациях диспноэ. У пациентов с вентиляционной ДН респираторная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции диспноэ, и если одышка не уменьшается, то должны исключаться другие ее возможные причины, например эмболия легочной артерии, пневмоторакс и др.

Клинические проявления гипоксемии (РаО2 ≤60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ДН (например, гиперкапнии). Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО2 до 55 мм рт.ст. у нормального индивидуума нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт.ст. происходит потеря сознания. У пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга клинические симптомы могут появляться и при менее выраженных значениях РаО2. Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Он отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО2 <60 мм рт.ст. и Sa02 <90%. Для ДН характерен центральный цианоз, при котором артериальная кровь, покидающая левый желудочек, недостаточно оксигенирована.

Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркёры хронической гипоксемии — вторичная полицитемия и легочная гипертензия. Длительно существующая легочная гипертензия приводит к развитию легочного сердца и застойной сердечной недостаточности.

Клинические эффекты гиперкапнии (РаСО2 ≥45 мм рт.ст.) могут быть результатом как повышенного ответа со стороны симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Основными проявлениями повышения РаСО2 являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация — у больных с гипер-капнией, как правило, теплые конечности) и эффекты со стороны центральной нервной системы (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга. Как правило, гиперкапническая кома сопровождается отеком сосков дисков зрительных нервов. Толерантность к хронической гиперкапнии при условии адекватной оксигенации может быть значительной, некоторые больные адаптированы к РаСО2 до 90-140 мм рт.ст.

К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Та-хипноэ — частый признак легочных и сердечных заболеваний, повышение частоты дыхания >25 мин-1 может быть признаком начинающегося утомления дыхательных мышц. Брадипноэ (ЧД <12 мин-1) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипноэ. Постепенная смена частого дыхания редким может быть предвестником остановки дыхания. «Новый» паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа.

Читайте также:  Артроз суставов кистей рук код мкб

При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение лестничных мышц. При быстро развившейся тяжелой бронхиальной обструкции происходит активное вовлечение в процесс дыхания грудино-ключично-сосцевидных мышц. При пальпации также можно обнаружить активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. Данный признак присутствует при тяжелом ограничении воздушного потока и гиперинфляции легких.

При высокой нагрузке на аппарат дыхания теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота, что приводит к так называемой торакоабдоминальной асин-хронии. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи.

Работа дыхания при ОДН может увеличиться в 10-20 раз. К сожалению, клинически очень трудно аккуратно оценить «избыточную» работу дыхания. Ориентировочными признаками избыточной работы дыхания являются такие симптомы, как тахикардия, потливость, парадоксальный пульс, ЧД выше 30-35 мин-1, использование в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Респираторная недостаточность неуточненная: Диагностика[править]

Основной инструментальный метод оценки ДН — газовый анализ артериальной крови.

Наряду с показателями газового состава крови, основные тесты ФВД позволяют не только оценивать тяжесть ДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию.

Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простым методом является оценка максимального инспираторного (MIP) и экспираторного (MEP) давлений в полости рта.

Дифференциальный диагноз[править]

Респираторная недостаточность неуточненная: Лечение[править]

Все методы терапии ДН условно можно разделить:

• на терапию, направленную на разрешение причины, приведшей к развитию ДН;

• методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей;

• нормализацию транспорта кислорода;

• снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Этиотропная терапия, к сожалению, далеко не всегда возможна при ДН. В основном устранить причину ДН можно при ОДН. При ХДН очень редко удается радикально изменить течение ДН, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря развитию трансплантации легких.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов — бронходилататоры и мукорегуляторы. Бронходилататоры β2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины- являются препаратами первой линии при бронхообструктивных заболеваниях (бронхиальная астма, ХОБЛ), однако они имеют определенное значение и при других заболеваниях, так как обструкция дыхательных путей за счет развития бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты является универсальным осложнением многих форм ДН.

Мобилизация и удаление мокроты могут быть успешно достигнуты при помощи методов кинезитерапии. Традиционный метод — постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Однако он довольно трудоемкий, дорогой и, кроме того, может спровоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия). У больных с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники — 1-2 форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием.

Задачей гемодинамической поддержки при ДН является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии. При наличии гипотензии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков. Для поддержания гематокрита в пределах 40-45% и повышения кислородтранспортной функции крови рекомендовано использование трансфузии эритроцитарной массы. Превышение гематокритом этого уровня приводит к повышению вязкости крови, снижает перфузию центральной нервной системы и может снизить сердечный выброс.

Снижение нагрузки на аппарат дыхания

Снижение нагрузки на аппарат дыхания может быть достигнуто при помощи мероприятий, снижающих бронхиальное сопротивление (бронхолитики, гелиокс, трахеостомия, удаление бронхиального секрета) и повышающих комплаенс легких и грудной клетки.

Респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких — ИВЛ) — наиболее эффективный метод снижения нагрузки на аппарат дыхания и коррекции нарушений оксигенации. В зависимости от того, насколько респиратор выполняет работу дыхания за пациента, различают контролируемую (принудительную, управляемую) вентиляцию: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс осуществляется респиратором, и вспомогательную (триггерную) вентиляцию (ВИВЛ): респиратор поддерживает, усиливает каждое дыхательное усилие больного. Основные задачи респираторной поддержки:

• выигрыш дополнительного времени для разрешения причины, вызвавшей острую ДН;

• коррекция нарушенного газообмена;

• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

У больных с ДН на фоне обструктивных заболеваний легких эффективный метод уменьшения нагрузки на аппарат дыхания — ингаляции гелиокса (смесь гелия с кислородом с содержанием гелия от 60 до 80%).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]